Journalgranskning

Bakgrund

Journaldokumentation är en omfattande och betydelsefull del av arbetsterapeutens vardag. Skyldigheten för arbetsterapeuter att föra patientjournal trädde i kraft 1986 (§ 9 patientjournallagen 1985:562). Enligt ”Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Patientjournallagen”, SOSFS 1993:20 är även journalen ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbeten inom vården.

I God Vård, 2006 skriver Socialstyrelsen också:”En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Den ska medge uppföljning av hur behandlingen genomförts och om den givit avsett resultat. Om resultatet inte blivit det avsedda, är journalen en viktig informationskälla i analysen av orsaken till detta. Den medger också fortlöpande uppföljning av vårdprocessen.”

En intervention är effektiv om den leder till avsett mål. För att veta om arbetsterapeutisk intervention tillfredsställer patientens behov måste arbetsterapeuten tillsammans med patienten formulera mål för interventionen.

För att kunna utvärdera de åtgärder som arbetsterapeuten vidtar måste journalen innehålla information som gör det möjligt att belägga de arbetsterapeutiska åtgärderna i förhållande till patientens behov, egna önskemål och arbetsterapeutens avsikt med interventionen. För att veta om målet nås, måste det formuleras på ett sådant sätt att det är mätbart.

Journalföring är en omfattande och betydelsefull del av de arbetsuppgifter som alla arbetsterapeuter utför. Journalföring är även en del av arbetet som arbetsterapeuten själv disponerar och därför själv kan påverka. I FSAs kvalitetspolicy (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2004) är en av de nationella kvalitetsindikatorerna: ”Följande rutiner skall finnas beskrivna och utvärderas med angivande av mål och måluppfyllelse: - patientdokumentation enligt Artur och granskning av patientdokumentation sker regelbundet”. Journalgranskningsmetoden bygger på ett intresse att se på och förändra sitt sätt att dokumentera i journal.

Metod

20 journaler väljs ut med någon lämplig slumpmodell, exempelvis varannan på statistiklistan från ett visst datum. De utsorterade 20 journalerna lämnas sedan till en kollega för granskning. Kollegan lämnar i sin tur sina journaler till en tredje kollega osv.

Avidentifiera journalerna, det vill säga ta bort namn och personnummer samt menpröva journalerna. Menprövning innebär att man tar bort de uppgifter som kan vara till men för patienten och/eller avslöja patientens identitet trots att namn och personnummer avlägsnats ur journalen. De journaler som efter denna hantering anses kunna vara till men för patienten, avlägsnas ur granskningsmaterialet. Journalerna granskas sedan med hjälp av granskningsmanualen och resultaten kan sedan jämföras inom enheten eller från ett år till ett annat för samma arbetsterapeut. Resultaten av granskningen är knappast jämförbara utanför den egna arbetsplatsen.

Metoden har använts av arbetsterapeuter på flera platser i Sverige och de som använt metoden har varit i huvudsak positiva. Det är viktigt att påpeka att det är diskussionen efter granskningen som leder till förbättring av journaldokumentation.

Manual för granskning

När ni skall göra en journalgranskning, gör då upp om urvalsmetod och försök att komma överens om hur ni skall bedöma. Man kan göra så att man tittar på några av de journaler som man skall granska och sedan träffas för att diskutera hur man skall bedöma vissa saker.

De som hittills granskat har ofta haft svårt med att bedöma om målen är mätbara eller ej. Diskutera igenom hur ni skall bedöma detta om ni känner er osäkra.

När ni gjort granskningen, låt gärna någon sammanställa era svarsfrekvenser. Ni kan använda den granskningsblankett och den sammanställningsblankett som finns tillgängliga i det här avsnittet. Kom ihåg att det viktigaste med granskningen är att ni sätter igång processen kring vad som är god kvalitet i er verksamhets journaler.

Granskningsblanketten, sammanställningsblanketten och Kriterier för granskning av arbetsterapijournaler finner du under relaterade dokument.